Complémentaire santé : le point sur les évolutions récentes

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Un reste à charge encore variable

La prise en charge par l’assurance maladie étant partielle, il existe un reste à charge suivant le remboursement qu’elle effectue. Ce dernier incombe à la personne de manière directe si elle n’a pas de complémentaire santé, ou indirecte : la personne doit payer ce que l’assurance maladie complémentaire ne rembourse pas. Des situations qui restent encore très variées.

En raison d’une consommation de soins croissante, le reste à charge après le remboursement par l’assurance maladie obligatoire (RAC AMO) augmente avec l’âge et les dépenses de santé d’une famille en font de même. En moyenne, un ménage dont la personne la plus âgée a au moins 70 ans s’expose à 1 800 euros de RAC AMO, avant le remboursement par une complémentaire santé, contre 850 euros pour un ménage composé de personnes de moins de 40 ans.

Or, les personnes âgées ne bénéficiant pas d’un contrat collectif au titre d’une activité professionnelle, la nature de la complémentaire santé ainsi que l’âge influencent le reste à charge final après remboursement par l’assurance maladie complémentaire (RAC AMC). A cela s’ajoute une diminution du taux de couverture ou une augmentation du montant de la cotisation par l’assurance maladie complémentaire avec l’âge. Le rapport précise ainsi qu’en moyenne, le RAC AMC est de 410 euros par an pour les personnes de 70 ans et de 100 euros par an pour les personnes de 20 à 39 ans.

La cotisation mensuelle moyenne pour un assuré au titre d’un contrat individuel est de 104 euros à 60 ans contre 33 euros à 20 ans. Le rapport dresse un autre constat : le niveau de vie influence le reste à charge final, car il a un impact sur la qualité de la complémentaire santé choisie (si elle existe) ainsi que sur la consommation des soins.

Bien que plus de 96 % de la population française métropolitaine d’au moins 15 ans bénéficient d’une complémentaire santé en 2019, la non-couverture reste forte pour les 10 % d’individus les plus pauvres, en comparaison avec 2014 et 2017. Les personnes n’étant pas couvertes par une complémentaire santé supportent les RAC AMC les plus importants dans la tranche d’âge des 20 à 39 ans et des 60 à 69 ans. À l’inverse, le RAC AMC moyen d’une personne ayant une complémentaire parmi les plus couvrantes est inférieur de 70 % à celui résultant des complémentaires les moins couvrantes, le niveau de couverture croissant avec le niveau de vie.

Panorama des bénéficiaires de la C2S

La complémentaire santé solidaire (C2S) existe depuis le 1er novembre 2019, née de la fusion de la CMU-C et de l’ACS. La C2S peut être gratuite (C2S-g) ou payante (C2S-p) selon le revenu du ménage. Sa mise en place devait faciliter le recours à ce dispositif et favoriser l’accès aux soins en limitant le reste à charge.

Parmi les bénéficiaires de la C2S-g en 2022, soit 5,91 millions de personnes, 30 % ont un emploi et 71 % ont moins de 40 ans. En raison de cette plus jeune moyenne d’âge, le taux d’affection de longue durée est plus faible chez les bénéficiaires de la CSS-g (11 %) que parmi l’ensemble des personnes ayant reçu au moins une fois des soins ou ayant eu recours à des biens médicaux (17 %).

Le rapport s’intéresse également à la gestion des contrats C2S, qui relève aujourd’hui d’un choix du bénéficiaire entre sa caisse d’assurance maladie ou un organisme de complémentaire santé privée. Fin 2022, les organismes complémentaires géraient 11 % des contrats C2S contre un quart de ces derniers fin 2019. L’évolution la plus marquante concerne la C2S-p : le taux de gestion par des organismes complémentaires est passé de 99 % à 30 %. Les caisses d’assurance maladie occupent un rôle grandissant dans la gestion de ces contrats.

L’impact du 100 % santé, un panier attractif ?

Déployée de 2019 à 2021, la réforme du 100 % santé permet aux bénéficiaires d’une complémentaire santé responsable d’accéder à des paniers de soins optiques, dentaires et auditifs sans reste à charge, afin de favoriser l’accès à ces soins.

1. Concernant les prothèses auditives depuis la réforme, le prix moyen dans le panier du 100 % santé est bien plus faible que celui du panier libre (940 euros contre plus de 1530 euros en 2022), ce qui s’accompagne d’une baisse du reste à charge après le remboursement par l’assurance maladie obligatoire. Ainsi, près de 40 % des plus de 700 000 personnes ayant acheté des prothèses en 2021 ont recouru au panier du 100 % santé.
2. Concernant les prothèses dentaires, le panier du 100 % santé propose des prix moyens inférieurs à ceux du panier modéré et du panier libre. 5,5 millions de personnes ont eu recours à une prothèse
   dentaire en 2022, dont 57 % ayant acheté au moins une prothèse parmi le panier 100 % santé.
3. Concernant l’optique, le reste à charge après remboursement par l’assurance maladie obligatoire a baissé de 144 euros. Cependant, ce reste à charge « tous paniers confondus » a augmenté. Seulement 18 % des plus de 15 millions de personnes ayant acheté un équipement d’optique en 2022 ont choisi au moins un équipement proposé dans le panier 100 % santé, contre 15 % en 2020.

À vous d’agir

Dans le cadre de l’action sanitaire et sociale de votre caisse :

• Vérifier / proposer que la C2S soit inscrite.
• S’informer sur la prise en charge des prestations hors panier 100 % santé (taux, critères retenus…).
• Encourager le renforcement d’autres aides si les demandes relatives au panier 100 % santé diminuent.

Afin de promouvoir le recours à la C2S :

• Encourager la mise en place d’une convention entre l’Udaf et votre CPAM pour faciliter l’ouverture de droit à la C2S des publics accueillis par l’Udaf.
• Votre caisse (MSA/CPAM) étant gestionnaire, interroger celle-ci sur le taux de recours, les délais de traitement des dossiers, la communication qui est faite sur le dispositif.